\documentclass[12pt]{article}
\XeTeXinputencoding "utf8"
\usepackage{fontspec,xunicode}
%
% Doug Nychka's LaTeX template (8/13/2004). To create a pdf file from this 
%use pdflatex 
%
% if you read one more comment read the one that starts with ***********
%
%

\nofiles % Suppress all those pesky files!

% include some color support (see examples below)
\usepackage[usenames,dvipsnames]{color}
%
% set background color 
\definecolor{Fcolor}{rgb}{.1,.1,.1} % A cool manila
\definecolor{Pcolor}{rgb}{1,1,1} % A cool manila
\pagecolor{Pcolor} 

% see the Tex files associated with dvipsnames
% for some  predefined colors.


%
% this little style file allows you to 
% step through a page adding items 
% 
%%\usepackage{german}
%% \usepackage{isolatin1}
\usepackage{pause}



%
% include a graphics package for importing figures
%
\usepackage{graphicx}
%
% this nice package supports pdf, png, and  jpeg in pdflatex 
%( but just eps for latex)
% png and jpg formats for images are particularly efficient.
% In R use the pdf/png function to create a pdf/png graphics file. 
% If you have a ps file in  UNIX use   convert foo.ps foo.pdf
% to make it into a pdf version 
% 
% If the postscript file has too much white space around it 
% use ps2epsi foo.ps ; epstopdf foo.eps foo.pdf to shrink wrap the figure
%
% or use the utility xv to crop images manually. 
%
%
%******* The magic of pdflatex, 
% These options give information to the acrobat viewer for displaying. 
% Use 
% pdflatex example.tex  
% to create example.pdf for viewing  ( e.g. acroread example.pdf)
% if you comment out the next two lines you can just use latex to make the 
% usual kind of dvi or postscript output. But you will have to use 
% postscript figures instead of pdf ones.
%

\RequirePackage[pdftex,pdfpagemode=none, pdftoolbar=true,
                pdffitwindow=true,pdfcenterwindow=true]{hyperref}
%
% change these to suit! Margins assume an inch as default 
%
\setlength{\paperheight}{7in}
\setlength{\paperwidth}{9in}
\setlength{\textheight}{6.75in}
\setlength{\textwidth}{7.5in}
\setlength{\evensidemargin}{-.75in}
\setlength{\oddsidemargin}{-.75in}
\setlength{\topmargin}{-.75in}
\setlength{\parskip}{.125in}
\setlength{\parindent}{0in}

\pdfpagewidth=\paperwidth
\pdfpageheight=\paperheight

%
%


% set background color
\definecolor{Pcolor}{rgb}{1,1,1} % A rosy manila
\pagecolor{Pcolor}

% Define heading color. 
\definecolor{Hcolor}{rgb}{.3,.3,.3} % my heading color

%
% these are  my basic page headings 
% note how the color is set 
%
\def\mytitle#1{{\color{Hcolor}{\it \LARGE #1}\\ }}

\def\MYTITLE#1{{\color{Hcolor}{\huge #1}\\
                      \rule[.15in]{\textwidth}{.03in} }}
\def\myTITLE#1{{\color{Hcolor}{\huge #1}\\}}

% just to make the math work, everyone does this differently ...
\newcommand{\BLD}[1]{\mbox{\boldmath $#1$}}

% low tech way to start a new ``slide'' and add a background image
% This has been tuned to the aspect paper sizes declared above. 
\newcommand{\emptyBS}{
   \newpage
   \vspace*{-1in} 
   \hspace*{-.5in}
   %\includegraphics[height=\paperheight, 
   %    width=\paperwidth]{dia0231_med.jpg} % old fire
   %\vspace*{-\paperheight} 
   \vspace*{.5in} 
   %\hspace*{-\paperwidth}
}

\newcommand{\BS}{
   \newpage
   \vspace*{-1in} 
  % \hspace*{-.5in}
	{\begin{center}
\Large Polyneuropathie
\end{center}
}
   %\includegraphics[height=\paperheight, 
   %    width=\paperwidth]{dia0230_back.jpg} % old fire
   %\vspace*{-\paperheight} 
   \vspace*{.5in} 
   %\hspace*{-\paperwidth}
}


% uncomment this version for just a new page and no background image. 
% note that you still get a background color from setting \pagecolor above
%\newcommand{\BS}{ \newpage}

\begin{document} 
\hypertarget{start}{}
 %%%%%%%%%%%
 {\color{Black} %begin default text color
 %{\color{White} %begin default text color
 {\LARGE  % fault is LARGE size font
  { \sf   % default face is sans serif
 %%%%%%%%%%%%

   %\vspace*{-1in} 
   %\hspace*{-.5in}
   %\includegraphics[height=\paperheight, 
   %    width=\paperwidth]{dia0230_back.jpg} % old fire
   %\vspace*{-\paperheight} 
   %\vspace*{.5in} 
   %\hspace*{-\paperwidth}
\emptyBS

\MYTITLE{Polyneuropathie}

Alexander Ölzant, 9301547\\
%%%%%%%%%%%%
%%%%%%%%%%%%%%%
\vspace*{.2in} % adjust this to makes things fit nicely 
\begin{itemize} 
\item Einteilungen
\item Symptomatik
\item Epidemiologie 
\item allgemeine Behandlung
\item einzelne Krankheitsbilder
\end{itemize} 

\BS
\MYTITLE{Einteilung}

\begin{itemize} 
\item nach klinischem Verteilungsmuster
\item nach Befall von Axon oder Markscheide
\item auf ätiologischer Basis
\end{itemize} 
\pause

\BS
\MYTITLE{Einteilung nach klinischem Verteilungsmuster}

\begin{itemize} 
\item distal symmetrisch
\item Schwerpunktpolyneuropathie (z. B. prox. Muskelgruppen/Plexus)
\item Mononeuritis multiplex: multifokaler Befall verschiedener peripherer Nerven
\end{itemize} 
Zusätze: sensomotorisch, vorwiegend motorisch, sensibel, vegetativ

\BS
\MYTITLE{Einteilung nach Befall von Axon oder Markscheide}

\begin{itemize} 
\item prim. segmentale Markscheidenveränderung
\item prim. axonale Degeneration
\item gemischt (Axon und Markscheide, z. B. ischaemisch)
\end{itemize} 
Unterscheidung: Elektromyogramm/Elektroneurogramm (Markscheiden $\rightarrow$ Verlangsamung)\\
später meist beide Strukturen

\BS
\MYTITLE{Einteilung nach Ätiologie}
\vspace{-.8in}
\begin{itemize} 
\item genetisch (mot./sens. Neuropathien, Neigung zu Druckparese, Porphyrie ...)
\item Entzündung (GBS, Lepra, HIV, Botulismus, Borreliose, Polio ...)
\item metabolisch (DM, Hypothyreose, Urämie, Leberzirrhose, Gicht ...)
\item Mangel-/Fehlernährung/B12-Resorptionsstörung; Sprue (Zöliakie)
\item exogen toxisch (Schwermetalle, Lösungsmittel, Medikamente, ...)
\item paraneoplastisch
\item vaskulär (Arteriosklerose, Periarteriitis nodosa, andere Kollagenosen)
\item Dys-/Paraproteinämien: Gammopathien, M Waldenström
\end{itemize} 

\BS
\MYTITLE{{\color{Red}{kombinierte Einteilung}} }

Ort, Art und Ätiologie: {\bf primär axonale Polyneuropathie}
\begin{itemize} 
\item die meisten toxischen PNP inkl. EtOH
\item die meisten paraneoplastischen PNP
\item vaskuläre PNP (z. B. bei Immunkomplex-Angiitis, Panarteriitis)
\item chronisches Guillain-Barré-Syndrom (CIDP = chron. inf. demyel. PNP)
\end{itemize} 

\BS
\MYTITLE{{\color{Red}{kombinierte Einteilung}} }

Ort, Art und Ätiologie: {\bf PNP mit primärem Markscheidenbefall}
\begin{itemize} 
\item Polyneuritis Typ Guillain-Barré (GBS) am Anfang (AIDP = akute inf. dem. PNP)
\item oft diabetische PNP
\item selten alkoholische PNP
\item akut nephrogene PNP
\item PNP bei Gammopathien
\item hereditäre Neuropathien
\end{itemize} 


\BS
\MYTITLE{Symptomatik}

Kardinalsymptome:
\begin{itemize}	
\item {\bf schlaffe} Lähmungen (nicht auf einzelne Nerven-/wurzeln beschränkt); Muskeleigenreflexe abgeschwächt/ausgefallen
\item sensible Reiz- (Parästhesien, Schmerzen ...) und Ausfallserscheinungen (Oberfl.: Berührung, Schmerz, T, Hyp-/Dysästhesie ...)
\item vegetative Störungen (Gefäßlähmung $\rightarrow$ Zyanose, Hyper-/Anhidrose, trophische St., Pigmentierungsst., manche: kardial, Blasen-/Mastdarmlähmung)
\end{itemize}	
meist etwa gleich stark ausgeprägt

\BS
\MYTITLE{Symptomatik}
Verteilung der Symptome:
\begin{itemize} 
\item symmetrisch, distal betont, Beine $>$ Arme (häufigste weil längste Nervenfasern) = strumpf-/handschuhförmig
\item Schwerpunkt-/Multiplex-PNP: einzelne Nerven stärker als benachbarte betroffen (auch proximal)
\item Hirnnerven-PNP (mot. HN + Trigeminus oft beidseitig)
\item Kaudasyndrom mit Blasenstörung (lumbosacr. Radikulitis, oft nach vir. Infekt) = Elsberg-Syndrom
\end{itemize} 

\BS
% \MYTITLE{Krankheitsbilder: genetisch bedingte PNP}
\parbox[b][.91\paperheight]{1.0\paperwidth}{%  
	\vfill
		\centering
		\includegraphics[width=2\paperwidth,height=2\paperheight,%
		keepaspectratio]{sym.pdf}%
		\vfill
}


\BS
\MYTITLE{Symptomatik}
Entwicklung der Symptome: 

meist langsam fortschreitend (chronisch) - meist keine vollst. Parese, aber geringe Besserungstendenz

akut/subakut: Vorstadium (Mattheit/Grunderkrankung) - distal betonte Missempfindungen/Schmerzen - Ausbreitung motorischer/sensibler Ausfälle meist {\bf von distal nach proximal}, bleiben über Stunden/Tage und klingen langsam wieder ab

Landry-Paralyse: gesamte Muskulatur aller Extremitäten und des Rumpfes in Stunden/Tagen gelähmt

\BS
\MYTITLE{Epidemiologie}

\begin{itemize} 
\item weltweit ca. 40/100000
\item häufigste: DM, Alkohol
\item  infektiös: Entwicklungsländer häufiger, z. B. Lepra US < 0.03/100000, Brasilien, Indien, Madagaskar, Mozambique, Nepal: 40/100000, auch TBC
\item hereditär: CMTD/HMNS1 20 - 30/100000
\end{itemize}	


\BS
\MYTITLE{Diagnostik}

Anamnese, neurologischer Befund, Elektrophysiologie

Einteilung wie oben: akut/chronisch, sensibel/motorisch/sensomotorisch, proximal/distal/symmetrisch/multiplex, Markscheiden/Axone/gemischt, mit/ohne Hirnnerven

Elektromyographie/-neurographie

Nervenbiopsie N suralis

Labor: BSG, BB, E-phorese, CRP, HBA1c, Elyte,, Harnstoff, Kreatinin (Clearance), B$_{12}$/Folsäure, RF, ANA...

speziell: T$_3$, T$_4$, TSH; Schilling-Test (B12-Aufnahme); Immune-phorese ...

\BS
\MYTITLE{Allgemeine Therapie}

Schmerzmittel: bei sensiblen Reizerscheinungen meist wirkungslos
\pause
\begin{itemize} 
\item Thioctsäure i. v. (bes diabet. PNP) - kurz wirksam
\item Carbamazepin
\item Trizyklische Antidepressiva (SRI-Wirkung - zentrale Schmerzbekämpfung): Anafranil, Amitryptilin (bes. Nacht)
\item nächtliche Muskelkrämpfe: Chinin, Baclofen, Carbamazepin
\item (Vitamine bei Vitaminmangel)
\end{itemize}	

\BS
\vspace{-3em}
Neuropathischer Schmerz - Therapie
\begin{itemize} 
\item vermehrte Na-Kanal (Spontanschmerz, Parästhesien, Neuromknoten) $\rightarrow$ Na-Kanalblocker, AE (Carbamazepin, Lamotrigin); Antiarrhythmika Kl. I - Mexilitin-Trizyklika
\item  zentrale Sensitivierung (taktile Hyperalgesie) NMDA-R, Neurokinin 1-R, neur. NO-Synthase, PK-$\gamma$ $\rightarrow$ NMDA-I: Ketamin, Dextramethorphan, Amantidin
\item periphere Sensitivierung (Druck-Hyperalgesie, thrmisch, ``pin-prick'', entz.) Vanilloid-R, Neurokinin 1-R $\rightarrow$ Capsaicin (+ einige in Entw.)
\item $\alpha$-R Überexpression (Spontanschmerz) $\rightarrow$ Phentolamin, Guanethidin (NGF-I in Entw.)
\item erh. Transmission/verr. Inhib. (Spontanschmerz, Hyperalg.) N-typ Ca-Kanal-R (MOR, $\alpha_2$, GABA; Neurokinin 1; Adenosin; P2X; Kainat; mGluR; CCK; nAChR) $\rightarrow$ Conotoxin, Opiate, Gabapentin, Clonide, trizyklische AD, SNRI
\end{itemize}	

\BS
\MYTITLE{Krankheitsbilder: metabolische Polyneuropathien}

\begin{itemize}	
\item PNP bei Urämie (1/4 aller Urämie-/Dialyse-Pat.): meist distal-sym., sensibel: ``burning feet'', Wadenkrämpfe; Axone und Myelinscheiden; Pathogenese: endotoxisch
\item hepatische PNP (bil. Zirrhose/viral): sym., demyel. sens.
\item Critical Illness PNP (CIP, etwa Sepsis): endogen-toxisch? nach 1 - 2 W Multiorganversagen häufig; schlaffe atrophische Lähmung Extremitäten/Atemmuskulatur, oft erst nach Sepsis bemerkt
\pause
\item Diabetische Polyneuropathie:
\end{itemize} 

\BS
\MYTITLE{Krankheitsbilder: metabolische Polyneuropathien}

Diabetische Polyneuropathie:
\begin{itemize} 
\item oft bei Erkennen des DM bereits manifeste PNP (1/4 im Alltag, 70 - 80 \% klinisch feststellbar)
\item Pathogenese: ischämisch (diabet. Angiopathie), direkte Stoffwechselstörung\item Symptomatik: {\bf distal}, sensomotorisch, Beine $>$ Arme
\item Frühsymptom: Erlöschen des ASR, später sens. Reizerscheinungen (``burning feet'' an der Fußsohle, Quadriceps-Krämpfe, lumbal/ilioinguinal dumpfe Schmerzen, besonders {\bf nachts}) 
\end{itemize} 

\BS
\MYTITLE{Krankheitsbilder: metabolische Polyneuropathien}

Diabetische Polyneuropathie 2:
\begin{itemize} 
\item Ausfall von sensiblen Qualitäten: zuerst Vibration, später Berührungs-/Schmerz-/T-empfindung gestört, {\bf keine Anästhesie}
\item distale Paresen, MER (distal) erloschen, Atrophie, Kontrakturen
\item NLG verzögert, auch in scheinbar gesunden Muskeln oft Zeichen der Denervierung
\item selten {\bf proximal asymmetrische} motorische PNP (lumbosacr., v. a. NN femoralis, obturatorius, glutei) - Atrophien, im Verlauf der Erkrankung auch akut mit heftigen nächtlichen Schmerzen
\end{itemize} 

\BS
\MYTITLE{Krankheitsbilder: metabolische Polyneuropathien}

Diabetische Polyneuropathie 3:
\begin{itemize}
\item auch Hirnnerven oft betroffen (III, VI, VII; caudale)
\item vegetativ: Pupillenst., Urinretention, Diarrhoe, Impotenz, dist. Anhidrose/prox. Hyperhidrose, orthost. Dysreg., ``Herzstarre'' = Ausbleiben der Verlangsamung in tiefer Exspiration (Vagusläsion; \\
 bei sens. Denervierung: stummer Infarkt)
\end{itemize} 

\BS
\MYTITLE{Krankheitsbilder: toxische Polyneuropathien}

Loesungsmittel/Alkohol, Medikamente (Vincristin, ...), Drogen, Schwermetalle ...

meist distal, symmetrisch, sensomotorisch; manchmal Schwerpunkts-PNP

\BS
\MYTITLE{Krankheitsbilder: toxische Polyneuropathien}

Lösungsmittel
\begin{itemize}
\item Acrylamid, Haxocarbone, Schwefelkohlenstoffe ...
\item NLG gering = unspezifisch verringert
\item $\rightarrow$ Arbeitsplatz-/Expositionsanalyse, Grenzwerte, Arbeitsmedizin
\item Symptome: auch ZNS (Ataxie, Enzephalopathie, HN
\item CAVE Objektivierbarkeit - Entschádigungswunsch 
\end{itemize} 

\BS
\MYTITLE{Krankheitsbilder: toxische Polyneuropathien}

Schwermetalle
\begin{itemize}
\item	Blei (Farben): Streckerlähmung Arme, Hand-, Fingerextensoren, restliche Muskeln frei
\item 	Thallium (früher Rattengift; Suizid/-versuche): retrosternaler Schmerz, PNP je nach Menge nach 1 - 14 d: Parästhesien Hände/Füsse, später unerträgliche Shcmerzen, bes. Fußsohle, Lähmungen, ZNS (Myoklonien, Krampfanfälle)
\item Arsen: Vergiftung selten (evtl. Farben), aber geruchs-, geschmacksfrei, kommt daher daher für Giftmord  in Frage - Symptome ähnlich Thallium
\end{itemize}	
Hg, Th: Tachykardie, Hypertonie\\
Behandlung: Magenspülung, Blei: Chelatbildner, Th: Diurese/Dialyse, As: Dimercaptol

\BS
\MYTITLE{Krankheitsbilder: Kollagenosen}

Panarteriitis Nodosa (kl./mittlere Gefäße)
\begin{itemize}
\item Mononeuritis multiplex (mehrere einzelne Ext.-Nerven, evtl. HN)
\item symmetrische PNP
\end{itemize} 
erst sensibler Reiz (Schmerz!), dann Lähmungen, bald Atrophien; kaum sensible Ausf.\\
Diagnose: Muskelbiopsie (gefäßreich), CRP, RF, ANCA; koronar $\rightarrow$ EKG


\BS
\MYTITLE{Krankheitsbilder: Kollagenosen}

PNP bei rheumatoider Arthritis
\begin{itemize}
\item ischämische Schädigung durch Immunkomplexangiitis d. vasa N.
\item meist lange nach Rheumaknoetchen, Ekchymosen an Extremitäten
\item Diagnose: Nervenbiopsie N suralis
\item Therapie: rh. A - Steroide, Immunsuppression/Basistherapie MTX/AZT
\end{itemize} 

\BS
\MYTITLE{Krankheitsbilder: Kollagenosen}

PNP bei rheumatoider Arthritis 2

Prognose:
\begin{itemize}	
\item  Mononeuritis mult. (NN uln., med., rad., isch., saph.)
\item rein sensibel an Fingern (Daumen frei), später Beine $\rightarrow$ gute Prognose
\item akute PNP, sens. Reiz, sensomot. Ausfälle $\rightarrow$ Prognose schlecht
\end{itemize} 

\BS
\MYTITLE{Krankheitsbilder: Kollagenosen}

auch bei SLE PNP zus. zu ZNS-Symptomen möglich 

Churg-Strauss-Syndrom (eosinophile nekrot. Arteriitis $\rightarrow$ Mononeuritis multiplex)

Sjögren-Syndrom (Sikka-Syndrom/Konjunktivitis/Rhinitis, Gelenksbeschwerden, sensible NP bis Ataxie)

Kryoglobulinämie (vask. bed. NP - Th. Plasmapherese)


\BS
% \MYTITLE{Krankheitsbilder: genetisch bedingte PNP}
\parbox[b][.91\paperheight]{1.0\paperwidth}{%  
	\vfill
		\centering
		\includegraphics[width=1.5\paperwidth,height=1.5\paperheight,%
		keepaspectratio]{output.pdf}%
		\vfill
}

\BS
\MYTITLE{Krankheitsbilder: genetisch bedingte PNP}

Hereditäre motorische und sensible
Polyneuropathien (HMSN) Typ 1 (Charcot-Marie-Tooth-Krankheit)
\begin{itemize}	
\item häufigste her. PNP (2/100000), Ia: 17p11 2-12, Ib: 1q 22-23 AD
\item	klinisch: Hohlfuß - US (``Storchenbeine'') - Unterarme; NLG vermindert; langsame Progression
\end{itemize}	
Hereditäre Neuropathie mit Neigung zu Druckparesen: ebenfalls 17p11 2-11, selbst bei leichter Druckeinwirkung Versorgungsprobleme, histologisch: Anomalie d. Myelinhüllen

\BS
\MYTITLE{Krankheitsbilder: infektiös bedingte PNP}

Lepra:
\begin{itemize} 
\item   US < 0.03/100000, Brasilien, Indien, Madagaskar, Mozambique, Nepal: 40/100000
\item langsame Progression
\item Subtypen (von Tuberkuloid bis lepromatös; upgrading/downgrading möglich) - PNP häufiger bei pos. Abstrich
\item klinisch: sensorisch (Anästesie!) $>$ motorisch, aber motorische Formen möglich; Mononeuropathie/-itis mult., oft NN ulnaris, peronaeus communis
\end{itemize}	


\BS
\MYTITLE{Quellen}

\begin{itemize} 
\item Seminarunterlagen Tertial Neurologie
\item Poeck, Hacke: Neurologie, 10. Auflage 1998
\item Mumenthaler, Mattle: Kurzlehrbuch Neurologie (ISBN 3131429313) Georg Thieme Verlag Stuttgart 2006
\item Neuropathic pain: aetiology, symptoms, mechanisms, and management (Clifford J Woolf, Richard J Mannion), The Lancet, Vol 353, June 5, 1999, p 1959ff
\end{itemize}	

}% end LARGE font block
} % end of bold face block
} % end default text color block 
\end{document}